Deze week gaan we in gesprek met AIOS Musculoskeletale Geneeskunde Stephan Oosterbosch. Musculoskeletale Geneeskunde is een vakgebied dat zijn oorsprong reeds vond in 1965, toen een Amsterdamse huisarts de basis hiervoor legde. Tegelijkertijd is het een vakgebied dat voor velen nog onbekend is. En daar moet verandering in komen als je het Stephan vraagt. Hij vertelt ons graag meer over zijn werkzaamheden, opleiding en waarom hij deze keuze heeft gemaakt.
Wat leuk dat je iets wilt vertellen over jouw werk! Zou je ons allereerst kunnen uitleggen wat musculoskeletale geneeskunde precies inhoudt?
“Binnen de musculoskeletale geneeskunde kijken we voornamelijk naar de houding en functie van het bewegingsapparaat. Het is ontstaan vanuit dokter Sickesz, een huisarts uit de vorige eeuw. Zij zag in haar praktijk veel mensen met klachten van het bewegingsapparaat, die vaak niet of maar voor korte tijd verholpen konden worden. Ze ging op zoek naar een behandelmethode die mensen voor langere tijd zou kunnen helpen. Zo vond ze bij mensen met vaak relatief eenvoudige rugklachten bepaalde standsafwijkingen van bekken, wervelkolom en extremiteiten. Door deze, vaak functionele, standsafwijkingen kan het zo zijn dat de wervelkolom minder goed functioneert en het zenuwstelsel ter hoogte van de wervel wordt geprikkeld. Mensen die bij ons komen hebben vaak last van rug- of nekklachten, maar ook van schouder-, elleboog-, knie- of enkelklachten. Voor het goed functioneren van de wervelkolom is het belangrijk dat de wervels met het bekken één bewegingsketen vormen. Daarom behandelen we mensen in een systematische volgorde, waarbij bekken, rug en extremiteiten worden behandeld in om en nabij vijf behandelingen. Tijdens deze behandelingen maken we gebruik van mobiliserende technieken, waarmee we disbalans en klachten die gepaard gaan met spierspanningen proberen op te heffen. Door mensen in die keten te behandelen kun je vaak niet alleen de rugklachten maar ook andere klachten die mensen hebben verhelpen.”
Hoe verhoudt het zich tot andere vakken die zich bezighouden met het bewegingsapparaat, zoals orthopedie of fysiotherapie?
“De patiëntenpopulatie die wij zien zijn veelal al bij de fysiotherapeut, manueel therapeut, osteopaat, neuroloog, orthopeed en revalidatiearts geweest. Ze hebben vaak een lang traject doorlopen en zijn nog steeds niet van hun klachten af. Musculoskeletale geneeskunde heeft met veel van deze vakken raakvlakken, maar wij kijken op een andere manier. Waar binnen andere vakken vaak meer lokaal wordt gekeken waar de pijn zit, om vervolgens ook daar te behandelen, proberen wij het lichaam als een keten te zien. Door ruimer naar het lichaam te kijken, en het niet te zien als losse diagnoses maar als een keten die je probeert beter te laten functioneren, zie je dat een groot deel van de pijnklachten op lange termijn te verbeteren of te verhelpen zijn. Anders dan bij de meeste specialismen in het ziekenhuis hoeven wij patiënten niet altijd door te sturen, maar geven we zelf de behandeling. Dit kan door middel van mobilisaties, het voorschrijven van medicatie of het meegeven van houding- en beweegadviezen.”
“Ik werkte naast mijn coschappen al in een MSK praktijk, en vond het mooi om te zien dat ik echt iets voor mensen kon betekenen. Dat is waarvoor ik dokter wilde worden.”
Hoe kwam je erbij om te kiezen voor musculoskeletale geneeskunde, was het een lastige keuze?
“Ik wist al van jongs af aan dat ik geneeskunde wilde studeren. Toen ik eerst uitgeloot werd, koos ik ervoor om fysiotherapie te studeren. Ik wist namelijk al dat ik met het bewegingsapparaat bezig wilde zijn. Na mijn opleiding tot fysiotherapeut werd ik alsnog ingeloot voor geneeskunde. Doordat mijn vader MSK (musculoskeletaal) arts is, wist ik niet alleen al wat het vak inhield, maar had ik ook al vaak gezien wat voor effecten musculoskeletale geneeskunde bij patiënten teweeg kon brengen. Tijdens mijn coschappen merkte ik dat rugklachten bij de orthopedie vaak moeilijk konden worden verholpen. Ik werkte toen naast mijn coschappen al in een MSK praktijk, en vond het mooi om te zien dat ik echt iets voor mensen kon betekenen. Dat is waarvoor ik dokter wilde worden.”
Hoe ziet de sollicitatieprocedure voor de opleiding eruit, is het lastig om een plek te bemachtigen?
“Om te solliciteren voor een opleidingsplek moet je allereerst een sollicitatiebrief schrijven. Vervolgens word je al dan niet uitgenodigd op een sollicitatiegesprek. Of je meteen wordt toegelaten is mede-afhankelijk van je vooropleiding. Het is natuurlijk handig om voorkennis te hebben van het bewegingsapparaat of het zenuwstelsel. Ik kon meteen na mijn geneeskunde-opleiding starten omdat ik ook fysiotherapie heb gestudeerd, maar in principe wordt er wel verwacht dat een sollicitant 1 tot 2 jaar klinische ervaring heeft als ANIOS. Er starten ook huisartsen, SEH-artsen of orthopeden aan de opleiding, die kunnen hun opleiding dan vaak inkorten. Op dit moment starten er jaarlijks 5 artsen aan hun opleiding tot MSK arts. Het beroep is helaas nog vrij onbekend. Dat is lastig en erg jammer, want ik denk dat het beroep van onmiskenbare waarde kan zijn voor mensen met klachten aan het bewegingsapparaat.”
“Ik denk dat als patiënten eerder naar ons doorverwezen zouden worden, er gerichter behandeld en/of doorverwezen kan worden naar het juiste specialisme.”
En hoe zien jouw dagen eruit als musculoskeletaal arts in opleiding?
“Iedere week zit ik op twee verschillende werkplekken. Twee dagen zit ik in een ‘normale’ MSK-praktijk, waarbij ik bezig ben met het behandelen van standsafwijkingen. Daarnaast werk ik twee dagen op de Rugpoli. De Rugpoli is een vorm van anderhalvelijnszorg, waarin we in een multidisciplinair team bestaande uit onder andere MSK-artsen, orthopeden, neurologen en reumatologen de meer complexe casussen zoals herniaties en stenoses behandelen. Elke Rugpoli heeft zijn eigen MRI, waardoor we na verwijzing van de huisarts zelf aanvullend onderzoek kunnen aanvragen en beoordelen.
Met die multidisciplinaire teams proberen we de druk op de zorg een beetje af te laten nemen. Vaak worden patiënten met rugklachten meerdere keren doorgestuurd; van de huisarts naar de fysiotherapeut, terug naar de huisarts, naar de orthopeed.. enzovoort. Patiënten komen vaak pas bij een MSK arts terecht nadat ze al veel andere specialisten hebben gezien en nog niet van hun klachten af zijn. Ik denk dat als patiënten eerder naar ons doorverwezen zouden worden, er gerichter behandeld en/of doorverwezen kan worden naar het juiste specialisme. Naar MSK-praktijken worden mensen helaas nog weinig doorgestuurd vanuit de huisarts of het ziekenhuis. Mensen komen daar vooral via mond-op-mondreclame. Bij de Rugpoli is dat anders. In sommige ziekenhuizen is het tegenwoordig zelfs zo dat mensen niet door de neurochirurgie worden geopereerd voordat ze bij de Rugpoli zijn geweest.”
En hoe ziet de rest van de opleiding eruit?
“De opleiding tot MSK-arts duurt in totaal 2 jaar. Naast twee dagen in een gewone MSK-praktijk en twee dagen op de Rugpoli heb ik één dag in de week tijd voor zelfstudie en opdrachten. In jaar 2 kom ik op twee nieuwe werkplekken terecht. Ongeveer één keer per maand is er een cursusdag, waarop er aandacht wordt besteed aan variërende medische onderwerpen. Iedere cursusdag komt anatomie, arthrokinematiek en oefencasuïstiek aan bod, maar oefenen we ook met klinisch redeneren en lichamelijk onderzoek. De cursusdagen zijn grotendeels in Bilthoven. Omdat ik relatief ver moet reizen naar mijn werkplekken, heb ik er recent voor gekozen om terug te gaan naar drie werkdagen in plaats van vier per week, waardoor ik enkele maanden langer over mijn opleiding zal doen.”
Je krijgt van veel andere specialismen, zoals de neurologie, orthopedie, sport- en revalidatiegeneeskunde dingen mee, maar blijft toch gefocust op het grotere plaatje.
Wat vind je het allerleukst aan jouw baan?
“Ik vind het belangrijk dat de kwaliteit van mijn consulten goed is. Daarom vind ik het fijn dat we patiënten niet maar tien minuten, maar bijvoorbeeld een half uur of driekwartier zien. Dat geeft me tijd om patiënten goed te onderzoeken, evalueren, instrueren en behandelen. Ik vind het daarnaast leuk om fysiek bezig te zijn, daar kan ik mijn energie in kwijt. Tegelijkertijd ben ik toch iedere keer bezig met klinisch redeneren; ‘Als dit niet werkt, hoe kan ik de klacht dan anders aanpakken? Wat kan ik nog meer voor deze patiënt betekenen?’ Je krijgt van veel andere specialismen, zoals de neurologie, orthopedie, sport- en revalidatiegeneeskunde dingen mee, maar blijft toch gefocust op het grotere plaatje. Dat blijven puzzelen maar ook actief bezig zijn vind ik erg leuk aan deze baan. Daarnaast vind ik het fijn dat ik relatief weinig slechtnieuwsgesprekken hoef te voeren, daar zou ik slecht mee overweg kunnen.”
En wat vind je het lastigst?
“Officieel valt musculoskeletale geneeskunde, anders dan bijvoorbeeld manuele therapie, onder de alternatieve geneeswijzen. Daardoor krijgen patiënten behandelingen vaak niet volledig vergoed, waardoor zij er soms voor kiezen om geen behandeling te ondergaan. Dat vind ik jammer, omdat je alle patiënten graag de zorg wilt verlenen die zij verdienen, zonder dat dit afhankelijk is van de vergoeding van de zorgverzekeraar. Dat de behandelingen maar deels vergoed worden heeft te maken met de evidence ervoor. Voor een kleine beroepsvereniging is het lastig om dergelijk onderzoek te bekostigen. Doordat er zoveel verschillende oorzaken bestaan voor rugklachten, en niet elke patiënt met dezelfde diagnose hetzelfde reageert op een behandeling, moeten wij maatwerk leveren door te zoeken naar een juiste behandeling of combinatie van behandelingen. De commissie wetenschap van onze beroepsvereniging werkt hard aan richtlijnen en effectenstudies, om op die manier beter zichtbaar te worden binnen de reguliere geneeskunde.”
Draai je ook diensten? En hoe zien die diensten eruit?
“Al ons werk is poliklinisch, dus in principe zijn er geen diensten. Als je een eigen praktijk hebt kun je het natuurlijk zo gek maken als je zelf wilt, maar voor nu vind ik het fijn om ook voldoende tijd te hebben buiten mijn werk.”
Hoe veel administratie heb jij? Is dat net zoveel als in het ziekenhuis?
“Ook in ons werkveld ontkom je niet aan administratie. In elk consult bespreek en noteer je kort het reactiepatroon van vorige behandeling en noteer je hetgeen je gezien en gedaan hebt. Daarnaast schrijf je enkel brieven ter evaluatie aan de huisarts of een aanbeveling bij doorverwijzen naar een ander specialisme.”
Heb je tips voor (jonge) dokters die twijfelen over hun opleidingskeuze?
“Ga vooral meekijken met verschillende specialismen. Maak niet te snel een keuze, en bedenk niet alleen wat je belangrijk vindt over 5 jaar, maar ook over 20 of 30 jaar. Probeer daarnaast altijd het hele plaatje te blijven zien, denk in een keten en zie je patiënt niet als een verzameling van losstaande diagnoses.
Is je interessegebied breder dan één enkel specialisme, vind je het leuk om zelf patiënten te behandelen door middel van conservatieve en invasieve behandelmethodes, werk je graag in een klein multidisciplinair team en wil je opleiding en een gezin kunnen combineren? Kom dan vooral een keer een dag meelopen in een MSK-praktijk of op de Rugpoli. Wil je meer informatie over het opleidingsplan of in contact komen met aangesloten MSK-artsen dan kun je altijd kijken op de site van de vereniging (www.NVAMG.nl).”