Ik heb het nog nooit gedaan, dus ik denk dat ik het wel kan – Claudia

Deze rubriek vertelt de verhalen van artsen die buiten hun comfortzone zijn gestapt door iets te doen wat zij ontzettend spannend vonden, maar juist daarom zo belangrijk om door te zetten. Denk hierbij aan een carrière switch, werk naast het dokterschap, maar ook de eerste keer een (nacht)dienst draaien of een ingreep doen. Hopelijk geven deze verhalen jou dat zetje om een sprong in het diepe te wagen of juist dat ene dat zo spannend is te doen.

Claudia*, AIOS interne geneeskunde, heeft patiënten met verschillende ziektebeelden gezien gedurende de afgelopen jaren als arts en komt dagelijks in aanraking met het aanvragen van aanvullende diagnostiek in de vorm van beeldvorming. Verschillende supervisoren hebben verschillende stijlen, de één is erg pragmatisch, de ander is wat defensiever. De richtlijnen zijn in sommige gevallen erg duidelijk wat betreft verrichten van aanvullende diagnostiek, maar vaak ook niet. Daarnaast is er ruimte voor eigen interpretatie en afwegingen. Een scan is zo gemaakt, maar kan vergaande gevolgen hebben. Het is dus belangrijk om bij elk individu kritisch te blijven kijken of er in die specifieke situatie een indicatie is voor aanvullend onderzoek of niet. Een casus waarbij de beslissing voor beeldvorming uiteindelijk veel consequenties had is Claudia bijgebleven.

Claudia vertelt:
‘Tijdens mijn werk als zaalarts bij de interne geneeskunde behandelde ik een 55-jarige vrouw, bekend met milde COPD waarvoor ze via de huisarts inhalatiemedicatie gebruikte. Zij was opgenomen in verband met algehele malaise, koorts, hoesten en het beeld van een longontsteking op de thoraxfoto. We behandelden haar met antibiotica, wat goed effect had. Het was een vriendelijke vrouw, die van een praatje hield. Tijdens mijn dagelijkse visite kwam ik steeds meer over haar persoonlijke leven te weten. Ze was getrouwd met een man, had twee kinderen en haar eerste kleinkind was onderweg. Ze genoot enorm van het leven. Ze had altijd in de horeca gewerkt, een echte kroegbaas, maar werkte tegenwoordig bij een supermarkt. Ze vertelde dat ze op jonge leeftijd begonnen was met roken, want dat was nou eenmaal de normale gang van zaken in haar omgeving. Ze wilde erg graag stoppen en zag deze opname als het startpunt daarvan. Ze was gelukkig goed opgeknapt onder de antibiotica en hoopte snel naar huis te kunnen.
Daarnaast had de patiënte een te laag zoutgehalte in het bloed (hyponatriëmie), wat meerdere oorzaken kon hebben. Aanvullend onderzoek in de vorm van urineonderzoek werd ingezet en er bleek sprake van een SIADH; een syndroom waarbij een bepaald hormoon ervoor zorgt dat er meer vocht wordt vastgehouden. Samen met mijn supervisor, de internist, namen we het rijtje van mogelijke oorzaken van SIAHD door. Het kon passen bij de longontsteking van de patiënte, maar ook longkanker stond als mogelijke boosdoener op dit lijstje. De patiënte had al bijna haar hele leven gerookt, waardoor haar kans op longkanker verhoogd was. Een heel aantal klachten waren tijdens de antibioticumbehandeling al flink verbeterd. Mijn supervisor wilde zekerheidshalve een CT-scan van de borstkas laten maken, om de mogelijke oorzaak longkanker uit te sluiten. Uiteraard besprak ik met patiënte de reden van de CT-scan, maar ik ging niet erg diep in op de diagnose longkanker. Ik benoemde slechts kort het woord kwaadaardigheid, omdat ik niet verwachtte dat dit eruit zou komen. De CT scan kon gelukkig de volgende dag al verricht worden. Omdat de patiënte dusdanig goed opknapte en heel erg graag naar huis wilde besloten we gezamenlijk de uitslag van de CT-scan poliklinisch te bespreken. Het zoutgehalte zouden we bij deze afspraak nog eens controleren. Deze was bij ontslag al zo goed als genormaliseerd. Enkele dagen later kwam de patiënte bij een collega van mij op de polikliniek voor de uitslag van de scan. Patiënte zelf was de scan eigenlijk al vergeten en dacht dat ze op controle kwam voor het zoutgehalte. De CT-scan toonde echter een uitgebreid beeld van longkanker met uitzaaiingen in lymfeklieren, botten en lever. De kanker had zich dusdanig uitgebreid dat patiënte niet meer in aanmerking kwam voor een curatieve behandeling, maar waarbij alleen palliatieve behandeling mogelijk was. Dit onverwachte nieuws had enorme impact op de patiënte, waarbij mijn collega, die patiënte nog niet kende, de enorm lastige taak had om alles uit te leggen op dat moment.

Ik ervaar verschillende gevoelens als ik terugkijk op deze situatie. Aan de ene kant is het goed dat er aanvullende diagnostiek is gedaan, al was de indicatie wellicht wat discutabel.  Hierdoor is de diagnose longkanker met uitzaaiingen gesteld, weet patiënte wat er aan de hand is en kan haar leven gerekt worden met palliatieve behandeling. Stel dat de kanker zich nog in een beginstadium had bevonden, dan hadden we de patiënte mogelijk nog kunnen genezen. Dan had deze scan levensreddend kunnen zijn bij een patiënte zonder klachten en een per toeval gevonden hyponatriëmie.

“Wat doe je met de uitkomst van zo’n scan?”

Aan de andere kant is de vraag wat het weten van deze diagnose in dit stadium oplevert voor de patiënte. We zien dat de geneeskunde steeds verandert en dat er meer aandacht ontstaat voor kwaliteit van leven. In het stadium waar deze scan is gemaakt, zorgt de uitslag wellicht met name voor zorgen, angst en onrust, terwijl ze ook nog een periode had kunnen leven zonder het te weten en daarmee mogelijk meer kwaliteit van leven had gehad. Met deze scan hebben wij als artsen de keuze gemaakt tussen het weten van een diagnose en het niet weten. Natuurlijk heb ik het maken van de scan besproken met de patiënte, maar ik ben hier niet dieper op in gegaan. Ik heb niet de verdere gevolgen van een slechte uitslag besproken, want ook dat kan veel (vaak onnodige) zorgen opleveren. De kans op onnodige zorgen in deze casus was vooraf mogelijk groter dan de kans op terechte zorgen. Als ik hierop terugkijk had ik deze afweging misschien meer moeten maken samen met de patiënte. Wat betekent het maken van de scan?  De scan werd gemaakt om longkanker uit te sluiten, wat doe je met de uitkomst van zo’n scan?  Wil de patiënte dit wel weten? Heeft de patiënt recht op het niet weten in deze situatie? Daarbij is het wel belangrijk dat er wordt ingeschat of patiënten zulke gevolgen kunnen overzien. Des te belangrijker vind ik het om het gesprek hierover aan te gaan met patiënten.

Door deze situatie ben ik me bewuster van de mogelijke consequenties bij het aanvragen van aanvullende diagnostiek. Ik voer niet bij elke patiënt zo’n uitgebreid gesprek, maar ik vraag mij wel af wat de aanvullende diagnostiek betekent voor mijn patiënt. Van welke indicatie is er sprake en wat betekent het voor een patiënt als de uitslag slecht is? Ik betrek de patiënt meer in het maken van deze beslissingen. De patiënt blijft immers de baas over het eigen lichaam.’

Hoe zou jij dit aanpakken als arts? Of hoe zou jij willen dat het met jou werd besproken als jij de patiënt was?

*de naam Claudia is gefingeerd. De echte naam is bekend bij de redactie.